　　　　　　　　　　　　　　　　　　委　任　状

　私は、下記の者を代理人と定め、次の契約事項について離婚給付契約公正証書の作成を
嘱託することに関する一切の権限を委任する。
　尚、本委任状の署名は委任者本人の直筆であることに相違ありません。

「甲」夫　氏名：
　　　　　　住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職業：　　　　　　　　　.
「乙」妻　氏名：
　　　　　　住所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職業：　　　　　　　　　.

「丙」　　　氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日：　　　　　年　　　月　　　日

「丁」　　　氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日：　　　　　年　　　月　　　日

一、　甲と丙は、協議離婚をすることに合意し、その届出に当たり離婚に伴う給付につき、
　　　以下のとおり契約した。

一、　甲及び乙は、甲、乙間の子　　　　　の親権者及び看護権者をそれぞれ　　　　とする。

一、　養育費：　総額　金　　　　　　　　円　　　支払義務者　　　　　　.
　　　支払期間：平成　　　　年　　　　月から　　　　が成人する（大学を卒業する）までの間、
　　　毎月　　　日まで、壱名に付月額金　　　　円を　　　　の指定する口座に振込んで支払う。

一、面接交渉権：　有り　/　無し　　　有る場合：月に　　　　　回　/　頻度は定めない
　　　面接の日時、場所、方法等：その都度、甲乙協議して決める。

一、財産分与：総額　金　　　　　　　　円　　　支払義務者　　　　　　　.
　　　一括払い　平成　　　　年　　　月　　　日まで　　　　の指定する口座に振込んで支払う。
　　　分割払い　平成　　　　年　　　月から平成　　　　年　　　月までの間、
　　　　　　　　　　　　　　　　　毎月　　　　　日まで　　　　の指定する口座に振込んで支払う。

一、慰謝料：　総額　金　　　　　　　　円　　　支払義務者　　　　　　　.
　　　一括払い　平成　　　　年　　　月　　　日まで　　　　の指定する口座に振込んで支払う。
　　　分割払い　平成　　　　年　　　月から平成　　　　年　　　月までの間、
　　　　　　　　　　　　　　　　　毎月　　　　　日まで　　　　の指定する口座に振込んで支払う。

一、甲及び乙は、離婚に関し本証書に記載した事項以外に債権債務が無いこと及び相手方
　　に対し、新たな請求を一切しないことを承諾した.

一、強制執行認諾条項：記載する

　　捨印

　　平成　　　年　　　月　　　日　　　委任者：住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　実印

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職業　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受任者：住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　.
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職業：行政書士
　＊添付書類：戸籍謄本（家族全員記載）1通、印鑑登録証明書各1通