ファックス番号： 　048-726-1911
メールアドレス：e@cooling-off.com

１．契約日：
２．契約内容：
３．契約金額（現金価格合計）：￥
４．支払方法：現金・カード・クレジット・ローン何回払い
５．クレジット等の総支払額：￥
６．支払済金額：￥
７．関連商品の受取の有無：
８．販売店：（名称・住所・電話番号・代表者・担当者）
９．取次店・代理店：（名称・住所・電話番号・代表者・担当者）
10．契約者名：
11．相談者名：
12．契約者　〒及び住所：
13．電話番号：
14．FAX番号：
15．メールアドレス：
16．年齢：
17．クレジット・ローン会社（名称・住所）
18. 既に受けたサービス相当額：￥
19．当サイトは何の検索で知りましたか？　（yahoo・Google・Jword・その他サイト名)

�@　以下の事項をメールまたはファックスでお送り下さい
　　　また、契約書・クレジット申込書その他お手元にある書類をファックスしてください
　　　　＊ファックスはコンビニからでも送れます。

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中途解約の代行依頼　および　依頼の流れ

�A　当事務所でご依頼内容確認後、ご依頼承諾の旨をメール等でご連絡致します。

�B　当事務所で中途解約通知を作成し送付します。
　　　通知の発信完了後、メール等でご連絡致します。

�C　事業者から、中途解約の清算の連絡が入ります。

�D　清算方法に従って清算をします。

�E　清算とともに、当事務所の代行費用をお振込いただきます。
　　　　（下記代行費用は、平成17年6月10日からのご依頼に適用されます。）
　　＊代行費用は一律　25,000円となります。(内容証明郵便料金は別途）
　　　　内容証明郵便料金は、１通1,475円（本文１枚の場合）
　　　　＊クレジット契約の場合、クレジット会社宛の内容証明郵便料金もかかります。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　【お振込先】
　　　　　　ジャパンネット銀行　本店（普通）　口座番号７９９２３９６　
　　　　　　口座名「マエシマギョウセイホウムジムショ　マエシマテルコ」